Проблема урогенітальних інфекцій у гінекологічній практиці
Лекція для студентів V–VI курсу медичних факультетів та лікарів-інтернів
Автор: проф. Медведєв М.В., д.мед.н.
Дніпровський державний медичний університет
Вступ та актуальність проблеми
Глобальний масштаб
За даними ВООЗ, щодня реєструється понад 1 мільйон нових випадків ІПСШ. Щорічна захворюваність на чотири основні курабельні ІПСШ перевищує 374 мільйони випадків серед осіб 15–49 років.
Ситуація в Україні
За даними МОЗ, ЗЗОМТ формують 60–65% звернень до гінеколога амбулаторного профілю та до 30% стаціонарної гінекологічної патології. Тривожна тенденція — «омолодження» захворюваності, переважання субклінічних форм, зростання резистентності збудників.
Тяжкість наслідків
Трубно-перитонеальне безпліддя (до 55–70%), позаматкова вагітність, синдром хронічного тазового болю, перинатальна патологія, підвищений ризик HPV-асоційованих неоплазій та цервікального раку.

Мета лекції: сформувати цілісне уявлення про етіологію, патогенез, клініку, діагностику, лікування та профілактику УГІ з позицій доказової медицини. Протоколи: CDC, IUSTI/WHO, ESCMID, накази МОЗ України.
Термінологія та класифікація УГІ
Поняття «урогенітальні інфекції» є збірним та об'єднує інфекційно-запальні процеси органів сечостатевої системи. Слід розмежовувати ІПСШ та УГІ загалом — остання категорія включає також ендогенні умовно-патогенні агенти.
За етіологією
  • Бактеріальні: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. pallidum, G. vaginalis, стрептококи, E. coli
  • Вірусні: HPV, HSV-1/2, CMV, ВІЛ, HBV, HCV
  • Протозойні: T. vaginalis
  • Грибкові: C. albicans, non-albicans види
За локалізацією
  • Нижній відділ: вульвіт, бартолініт, кольпіт, ендоцервіцит, уретрит
  • Верхній відділ (ЗЗОМТ): ендометрит, сальпінгіт, оофорит, тубооваріальні утворення, пельвіоперитоніт
За перебігом
  • Специфічні (ІПСШ) та неспецифічні
  • Гострі, підгострі, хронічні, латентні
  • Локалізовані та генералізовані
Анатомо-фізіологічні основи захисту. Мікробіоценоз піхви
Природні бар'єри
  • Анатомічні: зімкнутість статевої щілини, слизова пробка цервікального каналу
  • Фізіологічні: циклічне відторгнення ендометрія, перистальтика труб, кисле середовище піхви
  • Імунологічні: секреторний IgA, лізоцим, лактоферин, дефензини, мукозна імунна система
Нормальний мікробіоценоз
У 90–95% жінок домінують Lactobacillus spp. (L. crispatus, L. iners, L. gasseri, L. jensenii). Лактобацили продукують молочну кислоту, підтримуючи pH 3,8–4,5, перекис водню та бактеріоцини, що пригнічують патогенну флору.
Концепція п'яти типів вагінального мікробіому (CST I–V) за Ravel дозволяє оцінювати індивідуальні особливості та прогнозувати ризики. Дисбіоз — заміна домінування лактобацил поліморфною анаеробно-факультативною флорою — є передумовою інфекційного процесу.
Основні нозологічні форми
Бактеріальний вагіноз
Полімікробний дисбіотичний стан (Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Mobiluncus). Поширеність 15–30%. У 50% — безсимптомний. Діагностика: критерії Amsel або бали Nugent, сучасний стандарт — NAAT. Підвищує ризик ЗЗОМТ, передчасних пологів, інфікування HPV/HSV/ВІЛ.
Вульвовагінальний кандидоз
Уражає до 75% жінок хоча б раз; у 5–8% — рецидивуючий ВВК (≥4 епізодів/рік). Збудник у 85–90% — C. albicans. Класика: свербіж, сирнисті виділення, гіперемія. Поділ на неускладнений та ускладнений визначає тактику терапії.
Трихомоніаз
~156 млн нових випадків щороку. Клінічна тріада: пінисті жовто-зелені виділення, свербіж, дизурія. Патогномонічна ознака — «полунична» шийка матки. Золотий стандарт діагностики — NAAT. Лікування: нітроімідазоли з обов'язковим лікуванням партнера.
Хламідійна інфекція
Найпоширеніша бактеріальна ІПСШ у Європі. До 70–80% — безсимптомний перебіг. Ускладнення: цервіцит, сальпінгіт, синдром Фітц-Х'ю–Куртіса, синдром Рейтера. Діагностика — виключно NAAT. Скринінг щорічно для жінок до 25 років.
Гонорея та M. genitalium
N. gonorrhoeae — провідна причина гострих сальпінгітів. Діагностика: NAAT + культура (для визначення чутливості). Схема: цефтриаксон 500 мг в/м однократно. M. genitalium — зростаюча резистентність до макролідів (до 50–80%) та фторхінолонів; діагностика NAAT з тестуванням мутацій резистентності.
Герпес та HPV
Генітальний герпес (HSV-1/2): персистенція у гангліях, рецидиви; лікування — ациклічні нуклеозиди. HPV: кумулятивний ризик інфікування 80%; типи 16, 18 та ін. — рак шийки матки; типи 6, 11 — кондиломи. До 90% — спонтанна елімінація протягом 1–2 років.

ЗЗОМТ — полімікробний клінічний синдром (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, анаероби). Мінімальні критерії CDC: болісність матки, придатків або при зміщенні шийки. Принцип «низького порогу діагностики та раннього призначення антибіотиків» є ключовим — навіть субклінічні форми призводять до тяжких репродуктивних наслідків. Стандарт: цефтриаксон + доксициклін + метронідазол.
Загальні принципи діагностики
Сучасна позиція: NAAT (методи ампліфікації нуклеїнових кислот) є методом першої лінії для більшості ІПСШ завдяки чутливості >95% та специфічності, а також можливості тестування з неінвазивних зразків — першої порції сечі або самостійно зібраного вагінального мазка.
Мікроскопія та pH-метрія
Нативний та забарвлений мазок, амінотест — базова діагностика вагінітів та БВ.
NAAT (ПЛР)
Золотий стандарт для C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, HPV.
Культуральне дослідження
Критично важливе для гонореї — визначення чутливості з огляду на мультирезистентність.
Серологія
Для сифілісу, ВІЛ, гепатитів, типоспецифічна серологія HSV (IgG до gG-1, gG-2).
Принципи терапії УГІ
Ключові принципи лікування
  • Етіотропність та своєчасність
  • Адекватна доза та тривалість
  • Урахування локальної резистентності
  • Обов'язкове лікування статевих партнерів (partner notification, expedited partner therapy)
  • Test of cure при певних інфекціях
  • Консультування щодо профілактики реінфекції
Особливості під час вагітності
Протипоказані: тетрацикліни, фторхінолони. Обмежено в I триместрі: нітроімідазоли. Препарати вибору: пеніциліни, цефалоспорини, азитроміцин, місцеві форми клотримазолу.
Застереження

Поліпрагмазія та необґрунтоване призначення антимікробних засобів, імуномодуляторів при безсимптомному носійстві умовно-патогенної флори не має доказової бази та сприяє формуванню резистентності. Ureaplasma spp. та M. hominis НЕ є облігатними патогенами і не потребують рутинного лікування без клінічних проявів.
Ускладнення та репродуктивні наслідки
12–15%
Безпліддя
Після одного епізоду ЗЗОМТ
50–75%
Безпліддя
Після трьох і більше епізодів ЗЗОМТ
6–10×
Позаматкова вагітність
Зростання ризику після ЗЗОМТ
20–30%
Хронічний тазовий біль
Після перенесеного ЗЗОМТ
Акушерські ускладнення
  • Невиношування та передчасні пологи
  • Передчасний розрив плодових оболонок, хоріоамніоніт
  • Після пологовий ендометрит
  • Вертикальна трансмісія: HIV, HBV, HSV, гонокок, хламідії, сифіліс
Онкологічні наслідки
  • Рак шийки матки — 100% асоціація з персистуючою HPV-інфекцією
  • Значна частка раків вульви, піхви, ануса, ротоглотки
  • Трубно-перитонеальне безпліддя при ускладненому хламідіозі та гонореї — до 55–70%
Профілактика урогенітальних інфекцій
Первинна профілактика
Статеве виховання, відповідальна сексуальна поведінка. Презервативи знижують ризик трансмісії більшості ІПСШ на 70–90%. Вакцинація проти HPV (9-валентна вакцина — оптимально до початку статевого життя) та HBV.
Вторинна профілактика
Скринінг безсимптомних осіб з груп ризику, раннє виявлення, лікування партнерів, контроль ефективності терапії. Ко-тестування (цитологія + HPV-тест) або первинний HPV-скринінг для профілактики цервікального раку.
Третинна профілактика
Реабілітація після перенесених інфекцій, відновлення мікробіоценозу, лікування ускладнень, репродуктивна реабілітація. Санітарно-просвітницька робота та руйнування стигми навколо ІПСШ сприяє своєчасному зверненню по допомогу.
Висновки
Актуальність
УГІ — одна з найактуальніших проблем сучасної гінекології: висока поширеність, переважання субклінічних форм, тяжкі репродуктивні та онкологічні наслідки, зростання антимікробної резистентності.
Доказовий підхід
Ведення пацієнток має ґрунтуватися на доказовій медицині: NAAT для діагностики, раціональна антимікробна терапія за CDC/IUSTI/МОЗ, обов'язкове лікування партнерів, контроль ефективності.
Профілактика
Масова вакцинація проти HPV та HBV, скринінгові програми, статеве виховання молоді. Лікар-гінеколог — важливий учасник системи громадського здоров'я у боротьбі з ІПСШ.
Майбутнє галузі
Point-of-care діагностика, нові антимікробні препарати проти мультирезистентних збудників, мікробіом-орієнтовані терапевтичні підходи, удосконалення вакцинопрофілактики.
Рекомендована література та клінічні настанови
1
МОЗ України
Накази МОЗ України з питань ведення ІПСШ та запальних захворювань жіночих статевих органів.
2
CDC Guidelines
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines (актуальна редакція).
3
IUSTI/WHO
European Guidelines on the management of sexually transmitted infections.
4
ESCMID
ESCMID guidelines з ведення урогенітальних інфекцій.
5
ВООЗ
Global health sector strategy on sexually transmitted infections.
6
Підручники кафедри
Сучасні монографії та підручники з акушерства і гінекології, рекомендовані кафедрою Дніпровського ДМУ.
Питання для самоконтролю
Перевірте засвоєння матеріалу лекції, відповівши на наступні запитання:
1
Класифікація УГІ
Назвіть основні класифікаційні принципи урогенітальних інфекцій за етіологією, локалізацією та перебігом.
2
Діагностика БВ та ВВК
Критерії Amsel та бали Nugent для БВ; алгоритм ведення рецидивуючого вульвовагінального кандидозу.
3
Хламідіоз та ЗЗОМТ
Сучасні підходи до діагностики та лікування хламідіозу; емпірична терапія запальних захворювань органів малого таза.
4
Профілактика HPV та вагітність
Принципи профілактики HPV-асоційованих захворювань; особливості терапії УГІ під час вагітності.
5
Антимікробна резистентність
Проблема резистентності збудників (гонорея, M. genitalium) та шляхи її подолання в клінічній практиці.

Дякуємо за увагу! Матеріали лекції відповідають чинним міжнародним та національним клінічним настановам. Успіхів у навчанні та майбутній клінічній практиці!
Глосарій
Наведений глосарій містить ключові терміни та визначення, які допоможуть краще зрозуміти матеріал лекції про урогенітальні інфекції.
УГІ (Урогенітальні інфекції)
Група інфекційних захворювань, що вражають органи сечостатевої системи, спричинені бактеріями, вірусами, грибами або найпростішими.
ІПСШ (Інфекції, що передаються статевим шляхом)
Інфекційні хвороби, що передаються переважно під час статевого контакту. Значна частина УГІ належить до ІПСШ.
ЗЗОМТ (Запальні захворювання органів малого таза)
Інфекційний процес у верхньому відділі жіночого репродуктивного тракту, що може включати ендометрит, сальпінгіт та інші запальні стани.
Мікробіоценоз піхви
Динамічна екосистема мікроорганізмів, що населяють піхву, відіграючи ключову роль у підтримці її здоров'я та захисті від патогенів.
NAAT (Nucleic Acid Amplification Tests)
Молекулярно-біологічні методи (наприклад, ПЛР), які виявляють ДНК або РНК збудника, забезпечуючи високу чутливість та специфічність діагностики.
Емпірична терапія
Лікування, розпочате до отримання результатів мікробіологічних досліджень, ґрунтуючись на клінічній картині та найбільш ймовірних збудниках.